jueves, 4 de marzo de 2010

Cuerpo extraño en via aerea y digestiva

CUERPO EXTRAÑO EN VÍA AÉREA Y DIGESTIVA
MONSERRAT PÁEZ VILLA
04/03/10

La aspiración o ingestión de cuerpos extraños hacia el tracto aerodigestivo es causa frecuente de morbimortalidad en la población pediátrica. La muerte por asfixia secundaria a aspiración de cuerpos extraños es la cuarta causa más común de muerte accidental en Estados Unidos. Los niños entre los doce meses y los cinco años de edad constituyen el grupo de mayor riesgo. Niños menores de cinco años representan el 84% de los casos y los menores de tres años el 73%. La inmadurez de la dentición y carencia de molares antes de los cuatro años de edad, dificultan la adecuada masticación, además de la aún no apropiada coordinación del sistema neuromuscular que interviene en el proceso de deglución y protección de la vía aérea.
Los cuerpos extraños más frecuentemente aspirados son materiales orgánicos vegetales y después los materiales inorgánicos de plástico. Las monedas son el objeto más frecuentemente encontrado en el esófago. Según la naturaleza de los cuerpos extraños pueden expandirse, cambiar de forma, disolverse, desintegrarse, fragmentarse, penetrar, irritar o erosionar la mucosa respiratoria o digestiva ya sea por vecindad o por reacción físico-química.
La posibilidad de un cuerpo extraño siempre debe ser considerada dentro de los diagnósticos diferenciales, al examinar pacientes con síntomas respiratorios laringotraqueobronquiales. La anamnesis y examen físico completos son la base para un diagnóstico acertado.
La disfonía es más frecuente en la localización laríngea.
Tres signos son sugestivos de un cuerpo extraño traqueal: la “palmada audible” se detecta escuchando de cerca al paciente mientras inspira o tose con la boca abierta, oyéndose el golpe del cuerpo extraño contra las paredes de la tráquea. El “golpe palpable” es el frémito táctil, en el que al colocar un dedo sobre la tráquea, se siente el golpe del cuerpo extraño al moverse dentro de la misma. La “sibilancia asmatoide” es una sibilancia audible a nivel de la tráquea y que casi no se detecta en el tórax.
Los cuerpos extraños bronquiales se manifiestan con tos, estridor y/o sibilancia en espiración, disminución de la entrada de aire al pulmón afectado y dificultad respiratoria que varía en severidad. En ocasiones, el cuerpo extraño puede migrar o moverse, por lo que el paciente debe auscultarse repetidamente antes de definir la terapéutica.
Un cuerpo extraño alojado en el esófago puede manifestarse con náusea, sialorrea, vómito, hematemesis, dolor abdominal, intolerancia o aversión a la vía oral, odinofagia, entre otros. Ocasionalmente, un cuerpo extraño esofágico puede comprimir extrínsecamente la tráquea posteriormente a través del septum traqueoesofágico y causar síntomas respiratorios que pueden ser interpretados como un cuerpo extraño en la vía aérea.
Las imágenes diagnósticas son de gran ayuda, pero no remplazan la sospecha clínica. El estudio de rutina es una radiografía PA ó AP y lateral de tórax. Si se sospecha un cuerpo extraño en hipofaringe, laringe o tráquea, proyecciones PA ó AP y lateral de cuello son útiles. Proyecciones en inspiración, espiración forzada, en decúbito lateral o abdomen, frecuentemente son requeridas.
Maniobras inapropiadas pueden empeorar el cuadro y hacer que una obstrucción parcial se convierta en total. La maniobra de Heimlich sigue siendo de gran utilidad, pero se reserva para pacientes mayores de un año y cuando el paciente está cianótico o es incapaz de toser o hablar. Si se observa un cuerpo extraño, se puede tratar de extraer con los dedos o una pinza. No se debe manipular a ciegas.
En bebés o niños, la cricotiroidotomía está contraindicada, ya que la distancia entre el cartílago tiroides y el cricoides es mínima.
La broncoscopia y esofagoscopia rígidas constituyen el método de elección para el diagnóstico definitivo y extracción de cuerpos extraños.
Para determinar el tratamiento se deben analizar tres aspectos:
1. Historia clínica positiva para aspiración / ingestión de cuerpos extraños.
2. Examen físico positivo o altamente sugestivo.
3. Hallazgos radiológicos.
Si se tienen dos criterios positivos de tres, el paciente amerita endoscopia rígida, que es el medio diagnóstico y terapéutico de elección. Esta regla es flexible y no debe ser tomada como norma absoluta.

BIBLIOGRAFÍA: Holinger LD. Management of sharp and penetrating foreign bodies of the upper aerodigestive tract. Ann Otol Rhinol Laryngol. Sep 1990;99(9 Pt 1):684-8.
Chatterji S, Chatterji P. The management of foreign bodies in air passages. Anaesthesia.Oct 1972;27(4):390-5

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