sábado, 6 de marzo de 2010

Acidosis Tubular Renal

Acidosis Tubular Renal
Autor: José Nuñez del Prado Alcoreza R1P 06/03/2010
Definición: Es el desequilibrio acido-base, con presencia de acidosis metabólica, causada por alteración de la función de los túbulos renales, en diferentes segmentos, que no necesariamente compromete la función de glomerular.
Los riñones intervienen en la regulación acido-base, a través de cuatro mecanismos principales: Reabsorción de bicarbonato (HCO3) filtrado principalmente en el Túbulo Contorneado Proximal, Eliminación de bicarbonato excedente en la alcalosis metabólica, Regeneración de bicarbonato consumido con eliminación de ácidos no volátiles y Eliminación de aniones y/o cationes orgánicos no metabolizables, cuando existe sobrecarga de ácidos o bases fijos. Cada uno de estos mecanismos, puede estar alterado en la Acidosis Tubular Renal (ATR) en la forma que se describe en la siguiente clasificación.
Clasificación: Se relaciona con la etiología y el segmento tubular o función alterada, tenemos así cuatro tipos de Acidosis Tubular Renal (ATR):
• ATR Proximal (ATP) o tipo II: Disminuye la reabsorción del Bicarbonato (HCO3) y causa bicarbonaturia e hipobicarbonatemia. Puede estar asociada a un síndrome complejo, denominado Síndrome de fanconi.
• ATR Distal (ATD) o tipo I: Disminuye la secreción de Hidrogeniones (H+) e impide la reneración del HCO3.
• ATR tipo III, es una variante de la ATD, en la que se elimina HCO3 excesivamente en la orina.
• ATR tipo IV, también es una variante de la ATD, en la que existe hipokaliemia severa.
Los diferentes tipos de ATR pueden ser primarios o secundarios a enfermedad, así también, pueden ser transitorias o permanentes. La frecuencia en México, según reporta el Instituto Nacional de Pediatría, es de 35 casos por cada 10000 expedientes, siendo la mayoría clasificados como idiopáticos.
Cuadro Clínico: la presentación habitual y característica es: detención del crecimiento, constipación y poliuria. Pueden asociarse a estos datos, los vómitos, reflujo gastroesofágico, deshidratación, entre otros.
Los exámenes paraclínicos que nos ayudan a evaluar el cuadro y profundizar su estudio son: Gasometría arterial, con acidosis metabólica. Electrolitos séricos, para evaluar el Potasio y la hipercloremia. La brecha aniónica, que es la ATR es normal, esto es importante para el diagnóstico diferencial, con otro tipo de causas de acidosis metabólica. Examen General de Orina (EGO) con pH neutro o alcalino en la ATD y pH dependiente del HCO3 en la ATP. Existen otros exámenes que pueden hacer más preciso el análisis, pero, los referidos anteriormente, son el eje troncal.
El Tratamiento: Está dirigido a corregir el trastorno ácido-base, la sintomatología y si es pertinente, la causa subyacente.
Comentario: En el HAP, en el mes de Marzo, se recibió una niña, de 9 años para adenoamigdalectomía programada por infecciones faríngeas recurrentes, en la anamnesis, la madre destacó el diagnóstico de ATR Distal (tipo I) tratada con citrato.
Durante la anamnesis, la madre refirió que el motivo de consulta inicial (dos años atrás) fue la detención del crecimiento, sin presentar constipación, ni poliuria. Actualmente la niña llegó al percentil 40 según su edad y se logró corregir el desequilibrio Ácido-base. Además el médico tratante indicó la necesidad de la cirugía referida, esto nos lleva a analizar, la importancia de tomar en cuenta los factores que predisponen al desequilibrio ácido-base, como lo son las infecciones y los estados de inflamación.
Un dato importante en la ATR, es su relación con la detención del crecimiento, esto es por la interferencia de la acidosis, con la acción de la Hormona del crecimiento, por lo que usualmente la corrección ácido-base se realiza con énfasis nocturno, ya que es en este periodo del día, cuando la Hormona del crecimiento, tiene su principal desempeño.
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