domingo, 29 de agosto de 2010

Quemaduras en pediatría
Dr. José Nuñez del Prado Alcoreza
Evaluación de las quemaduras


La extensión de las quemaduras puede variar de acuerdo a la progresión del tiempo, por lo tanto, la evaluación debe ser dinámica y en varios momentos.
Tipo de quemadura Descripción/ comentarios
Llama de fuego La más frecuente/ Si se quema la ropa, el tiempo de exposición es mayor/
Contacto/ Mismo compromiso que en quemaduras por fuego/ se relaciona con abuso infantil
Química Daño tisular por liquefacción y coagulación de proteínas, no por actividad térmica
Eléctrica Daño extenso/ daño en tejidos profundos/ Inaparente/
Los tejidos con menos resistencia se dañan más: nervios/Al pasar la conducción por el corazón, puede generar paro.
Inhalación Presnete en el 30% de los quemados por llama de fuego/
Labios quemados, secreción con cenizas, edema faríngeo, confusión, tos, sibilancias/ incrementa mortalidad.
Frío/Congelamiento Daño tisular directo/ Manejo inicial con recalentamiento/ por 20 a 40 minutos (agua tibia de 40ºC a 43ºC)/ la resección de tejido se realiza SOLO cuando la lesión final ya está delimitada.

Grado de quemadura Descripción/ comentario
Primer grado Solo epidermis/ eritema
Segundo grado (espesor parcial) Epidermis y dermis pero anexos respetados
Superficial: dermis papilar/ampollas
Profunda: dermis reticular: Conserva sensibilidad de presión (baroreceptores)
Tercer grado (espesor total) Pierde toda sensibilidad
Cuarto grado Incluye tejido celular subcutáneo

Superficie corporal quemada:

SE DBE TOMAR EN CUENTA SOLO QUEMADURAS DE SEGUNDO GRADO EN ADELANTE:



Burn assessment chart. All numbers are percentages. (From Barkin RM, Rosen P: Emergency Pediatrics: A Guide to Ambulatory Care, 6th ed. St. Louis, Mosby, 2003.)




Manejo inicial:
Estabilización aguda:
A: Vía Aérea y B: Ventilación
Intubación si superficie quemada mayor a 20-25% o distress ventilatorio,
NO USAR succinilcolina, incrementa el riesgo de hiperkaliemia
Lesión por inhalación:
Considerar o asumir daño por inhalación de monóxido de carbono
Administrar O2 al 100% HUMEDO, hasta obtener nivel de carboxihemoglobina (CO-Hb) menor a 10%
Si se tiene CO-Hb mayor a 10% y pH menor a 7,4 CÁMARA HIPERBÁRICA
Las decisiones se toman de acuerdo a la PaO2 (presión parcial Arterial de O2) NO a la oximetría de pulso.
C: Circulación:
SI quemadura mayor a 10% iniciar fluidos IV, o con evidencia de inhalación de CO
Bolo de Ringer lactato o Solución salina (20mg/kg)
Mantener fluidos para lograr Diuresis mayor a 0,5mL/Kg/Hr usar fórmula de Parkland
Formula de Parkland: 4mL/%SC Quemada/Kg (Coloides o R.L.)


Nichols DG et al [eds]: Golden Hour: The Handbook of Pediatric Advanced Life Support. St. Louis, Mosby, 1996, p 460.



D: Encuesta secundaria:
Heridas, traumatismos concomitantes, quemadura eléctrica, Trombosis intravascular, Paro cardio-respiratorio, fracturas por contracción muscular, arritmias, sitio de salida de lesión eléctrica.
E: Analgesia:
Analgésicos IV
E: Tracto Gastrointestinal:
Descompresión con Sonda Nasogástrica, profilaxis por úlcera de Curling: Bloqueadores de receptores 2 de histamina, antiácidos.
F. Tracto genito-urinario:
Sonda vesical: descompresión, conteo de diuresis horaria, previene contaminación de heridas.
G: ocular:
Evaluación oftalmológica: usar Antibióticos oftalmológicos si existen abrasiones.
H: Consideraciones especiales:
Inmunoprofilaxis para tétanos
Manejo de la temperatura: útil si se aplica en los primeros 30 minutos, alivia dolor, si quemadura mayor a 10% SC no enfriar más de 30 minutos, y luego aplicar toallas secas en lesiones, EVITAR HIPOTERMIA.
Importante en quemaduras químicas eliminar o neutralizar sustancia. En el 95% de los casos: lavados copiosos con AGUA.

Manejo de sostén:
A: Externo
SC quemada menor a 10%, que no incluya cara, ojos, nariz, boca, manos, pies o periné.
Grado 1 o 2 superficial
Manejo: lavado con agua límpia, aplicar Antibióticos tópicos, debridar tejido necrótico y heridas abiertas.
B: Internar:
Considerar acceso venoso central (quemadura mayor al 25%)
Líquidos IV según Parkland, los requerimientos son menores al 50% o 25% el segundo día: tomar en cuenta: Peso, diuresis horaria, electrolítos séricos, pérdidas por sonda nasogástrica.
Añadir coloides a las 18 o 24 horas, (albúmina 1g/Kg/día) Mantener albúmina sérica mayor a 2g/dL.
Vigilar Potasio: el tejido muerto libera potasio; monitorizar electrolitos urinarios 2 veces/semana
Agentes antimicrobianos acción Efectos colaterales Uso
Sulfadiazina de plata Antibacteriano de amplio espectro, buena penetración en escaras. Leucopenia, NO ADMINISTRAR EN EMBARAZO 2 veces al día
Cara y tórax descubiertos
Bacitracina Antibacteriano limitado Resistencia rápida, conjuntivitis 2 veces al día
Bueno para heridas faciales
Mafedina Útil para G+ y G- buena penetración en escaras alcalosis 2 veces al día
Descubrir cara, tórax y abdomen


Marx JA: Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, 6th ed.. Philadelphia, Mosby, 2006.
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