sábado, 26 de junio de 2010

Sx McCune-Albright

Monserrat Páez Villa R1P

Consiste en al menos 2 de los hallazgos de la triada integrada por displasia fibrosa poliostótica, manchas café-au-lait e hiperfunción autónoma endocrina. Síndrome poco frecuente, cuya incidencia es desconocida, es más frecuente en el sexo femenino (95%). Se detecta a cualquier edad, sin distinción de raza y cualquier hueso puede estar afectado.

Las alteraciones en los huesos, la piel y los ovarios (pubertad precoz) son las más frecuentes; no es rara la asociación con endocrinopatías (acromegalia o
gigantismo, hipertiroidismo y enfermedad de Cushing) así como con otras enfermedades (hipofosfatemia, hepatopatías crónicas, taquicardia y raramente, muerte súbita, posiblemente por arritmias cardiacas).

Es el resultado de una mutación somática postzigótica en el gen codificador de la proteína G estimulatoria (Gsa). La proteína G está involucrada en la transmisión de señales hormonales intracelularmente. Produce una activación constitutiva de una cascada de señales intracelulares en ausencia de estimulación hormonal, se mantiene activada la subunidad Gsa, es constante la estimulación de la adenilciclasa y se producen persistentemente altos niveles intracelulares de AMP cíclico.

La displasia fibrosa afecta más al esqueleto axial, las costillas y los huesos del macizo cráneo-facial, y en el esqueleto apendicular, la tibia y el fémur proximal. Las afectaciones predominan en uno de los hemicuerpos y varían desde áreas pequeñas y asintomáticas, hasta lesiones desfiguradoras con frecuentes fracturas patológicas y atrapamientos de nervios periféricos, trastornos de la visión (ceguera y proptosis) y de la audición (sordera y vértigos). Hacia los10 años de edad, frecuentemente los pacientes presentan deformidades angulares óseas. La deformidad del cuello femoral causa coxa vara progresiva.

Las manchas café-au-lait son hiperpigmentación de la lámina basal, el color varía. Su tamaño es variable, pueden tener una distribución segmentaria y con frecuencia predominan en un hemicuerpo. Las lesiones individuales no suelen pasar la línea media. Sus bordes son irregulares, a diferencia de las lesiones de la neurofibromatosis que son de bordes regulares.

Las alteraciones hepáticas varían desde la elevación moderada de las transaminasas hasta la ictericia neonatal y las colestasis crónicas.

La pubertad precoz, el defecto endocrino más frecuente, es el resultado de una función gonadotropinaindependiente, más común en el sexo femenino con presencia de ginecomastias y sangrado vaginal. A causa de la exposición excesiva a los estrógenos se incrementa la velocidad de crecimiento y se adelanta la madurez esquelética, lo que trae como consecuencia una estatura baja final.

Debe realizarse diagnóstico diferencial con:
• Displasia fibrosa monostótica
• Neurofibromatosis
• Hipertiroidismo
• Síndrome de Cushing
• Terapia con glucocorticoides
• Terapia con hormonas tiroideas
• Gigantismo y acromegalia
• Raquitismo hipofosfatémico
• Pubertad precoz de tipo central
• Tumor funcionante de ovario
• Síndrome de Mazabraud
• Enfermedad de Paget
• Síndrome de Proteus

Estudios complementarios:
• Calcio y fósforo sérico
• Fosfatasa alcalina sérica
• N-telopéptidos e hidroxiprolina urinarios
• Osteocalcina sérica
• Enzimas hepáticas
• Hormonas tiroideas
• TSH
• ACTH sérica
• Cortisol urinario
• Hormona del crecimiento
• Estradiol sérico, FSH y LH, testosterona sérica, en caso de pubertad precoz.

Estudios imagenológicos:
• Ultrasonidos de la pelvis, para detectar y medir quistes de ovarios (de predominio unilateral) así como de las partes blandas, para detectar tumoraciones.
• Tomografía axial computadorizada de abdomen y de cráneo, para detectar hiperplasia suprarrenal y atrapamiento de nervios intracraneales.
• Edad ósea.
• Gammagráfia ósea.

Histológicamente, las zonas afectadas por la displasia fibrosa presentan abundantes células similares a los fibroblastos con mínima matriz extracelular, exceso de células proosteogénicas que maduran en osteoblastos anormales. Existe un patrón óseo desorganizado, el osteoide es de forma irregular con un estroma fibroso muy celular.

El tratamiento requiere un abordaje multidisciplinario de ortopédicos, endocrinólogos, psicólogos y pediatras.

La displasia fibrosa poliostótica severa con dolores óseos se trata con bifosfonatos. Alivian el dolor, reducen la frecuencia de las fracturas patológicas y enlentecen la evolución de la enfermedad ósea. Los bifosfonatos se unen a la superficie de los cristales de hidroxiapatita e inhiben la disolución de dichos cristales. Reducen de la producción de proteínas y enzimas lisosomales por los osteoclastos y de las unidades de remodelación de hueso
neoformado. Los nuevos bifosfonatos (alendronato, pamidronato, reisendronato y tiludronato) son poderosos inhibidores de los osteoclastos con mínimos efectos en la mineralización ósea.

Bibliografía:
• Frassica FJ. Fibrous dysplasia. Disponible en URL: http://www.ortho.hyperguide.com/tutorial/ tumors (Feb 2005).
• Shenker A, Weinstein LS, Moran A, Pescovitz OH, Charest NJ, Boney CM, et al. Severe endocrine and nonendocrine manifestations of the McCune Albright syndrome associated with activating mutations of stimulatory G protein Gs. J Pediatr. 1993;123:509-18.

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