NEUROMIELITIS ÓPTICA

Dra. Monserrat Páez Villa R1P 050610.

También conocida como enfermedad de Devic, pertenece al grupo de las enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central, afecta de manera significativa los nervios ópticos y la medula espinal. La relación de la neuromielitis óptica y la Esclerosis Múltiple ha sido controversial, considerándose una variante de esta última; datos recientes muestran que puede ser distinguida de la Esclerosis Múltiple desde el punto de vista clínico, neuroimagenológico, de laboratorio y por criterios anatomopatológicos.
La reciente identificación de un anticuerpo específico para esta entidad, IgG-NMO (contra el canal del agua aquaporina 4), representó un avance importante para diferenciar la neuromielitis óptica (NMO) de otros desordenes desmielinizantes. Entidad propia, desmielinizante , recurrente y para la cual existen criterios diagnósticos: presencia de neuritis óptica y/o mielitis aguda, y de al menos dos de los siguientes tres criterios de soporte, RMN de cráneo al inicio negativa, RMN en T2 que muestra incremento de la señal en 3 ó más segmentos vertebrales contiguos y seropositividad al IgG –NMO.
Desorden poco frecuente en la población occidental, en el Noroeste de Inglaterra se estimó un mínimo de incidencia de 0,4/millón/año y una prevalencia de 4/millón, representando solo un caso por cada 200 con enfermedades desmielinizantes en esta población. Esto contrasta con una alta incidencia de la neuromielitis óptica (NMO) en la población Asiática, Afro-Caribeña y en descendientes Suramericanos, implicando factores genéticos no claramente establecidos. Resulta predominante en la población femenina 9:1 con respecto a los hombres. La edad media de inicio, se estima alrededor de los 40 años, aunque algunos casos han sido reportados en edades más tempranas.
El cuadro clínico se caracteriza por ataques de neuritis óptica siendo más comunes unilaterales que bilaterales, estos y los de mielitis son generalmente secuenciales y más raramente pueden ocurrir de manera simultánea. Muchos de estos pacientes presentan varios ataques de neuritis óptica antes de aparecer el cuadro de mielitis aguda, pudiendo ocurrir también lo contrario, el intervalo que separa a estos dos episodios puede ser de años o décadas. Son más frecuentes la formas recurrentes (80%) que las monofásicas (20%). Dolor ocular con pérdida de la visión, mielitis que se manifiesta por una paraplejía simétrica importante, alteraciones de la sensibilidad por debajo de la lesión, y disfunción urinaria, son las manifestaciones típicas de la neuromielitis óptica. La mielitis cervical puede extenderse hacia el interior del tallo cerebral causando nausea, hipo, o fallo respiratorio neurogénico agudo. Los espasmos tónicos paroxísticos, que resultan muy dolorosos y discapacitantes para el paciente así como el signo de Lhermitte’s (sensación de descarga eléctrica en extremidades y columna vertebral a la flexión del cuello) pueden ser comunes.
Supervivencia del 68% a los 5 años de diagnosticada la enfermedad, la muerte se asocia generalmente a una afectación grave de la medula espinal y al compromiso respiratorio
Durante los ataques de mielitis aguda se puede observar una pleocitosis notable, a menudo con predomino de polimorfonucleares, alcanzando cifras de 50 a 1000×106 leucocitos por litro. La síntesis intratecal de bandas oligoclonales resulta poco frecuente en neuromielitis óptica alrededor del 25%.
La desmielinización en la neuromielitis óptica se extiende a varios segmentos de la medula espinal, ocasionando necrosis y cavitación afectando sustancia blanca y gris en la medula espinal y lesionando los nervios ópticos. Los eosinófilos y neutrófilos son comúnmente encontrados en los infiltrados inflamatorios de las lesiones activas de la neuromielitis óptica, existiendo también hialinización y engrosamiento vascular.
Las inmunoglobulinas y componentes del complemento se encuentran depositados en forma de anillo, conteniendo en el centro un vaso sanguíneo, conformando patrones de rosetas en las lesiones activas de neuromielitis óptica.
Se detectaron autoanticuerpos antinucleares en el suero de pacientes con neuromielitis óptica en un 50%, además se ha visto frecuentemente autoanticuerpos no órgano específicos , en particular anti-RO, en el suero de pacientes con mielitis o neuromielitis óptica recidivante en un 77%, siendo solamente manifiestos en un 33% con enfermedad monofásica.
Anticuerpo (IgG-NMO) con 73% de sensibilidad y 91% de especificidad clínicamente definida. Este autoanticuerpo afecta las áreas del sistema nervioso central que contienen mayores concentraciones de aquaporina 4, coincidiendo con las áreas de anormalidad cerebrales vistas en la resonancia magnética nuclear. En el sistema nervioso el IgG-NMO se confina selectivamente en la cara abluminal de los microvasos, pía, subpía, en una distribución que es análoga al depósito de inmunocomplejos en lesiones encontradas en la medula espinal de los pacientes con neuromielitis óptica.
En la medula renal estos autoanticuerpos se encuentran en los túbulos colectores distales y en la mucosa gástrica, aparecen también en el epitelio de las membranas basolaterales de las células parietales. La función renal aparentemente normal en los pacientes con neuromielitis óptica parece deberse a una menor contribución de este canal del agua (aquaporina 4) en la homeostasis en la nefrona, en contraste con un mayor rol y riqueza de este canal en el sistema nervioso central.
La manifestación imagenológica más evidente en la neuromielitis óptica es una lesión medular que se extiende de manera amplia longitudinalmente por tres o más segmentos medulares. Esta lesión es hipointensa en T1 e hiperintensa en T2 en la RMN. Las lesiones están situadas centralmente dentro de la medula espinal y a menudo captan contraste de manera heterogénea. Ocasionalmente estas lesiones pueden ser identificadas en los nervios ópticos.
El tratamiento de primera línea se realiza con metilprednisolona (1 gramo diario por 5 días). El tratamiento de segunda línea plasmaféresis 55ml/kg en cada intercambio que se realiza en días alternos durante 14 días. Tratamiento preventivo de las recaídas con azatioprina (2-3mg/kg/d), usándose tanto en monoterapia como combinada con esteroides orales (prednisona 1mg/kg/d), en caso de que exista una mala respuesta o intolerancia con micofenolato de mofetilo en dosis de 1-3g, la mitoxantrona (12mg/m2 /mes) durante 6 meses seguido de tres dosis adicionales cada 3 meses [61]. Se ha informado beneficios con el uso de la Inmunoglobulina IV, Rituximab (anti-IgG CD20), medicamento que agota de manera selectiva los linfocitos B y que se administra en infusión a una dosis de 375 mg/ m2 /semanal por cuatro semanas, utilizando como marcador para evaluar respuesta el CD19 (mediante técnica de fluorescencia), cuando se hace detectable, se usan dosis adicionales de 1000mg por dos semanas, observándose mejoría clínica.
Bibliografía
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5. Jacob A, Das K, Nicholas R, et al. Neuromyelitis optica (Devic’s disease) in the United Kingdom: epidemiology, clinical, radiological and therapy profile in the first 42 patients. In: American Academy of Neurology 57th Annual Meeting; April 9–16, 2005, Miami Beach, Florida. Abstract PO5.133.