martes, 6 de abril de 2010

sangrado digestivo bajo en niños

Sangrado gastrointestinal bajo en pediatría
Autor: José Nuñez del Prado Alcoreza R1P 06/04/2010
Introducción: El sangrado gastrointestinal bajo (SGB) en niños, tiene como hallazgo inicial la presencia de sangre en las heces, dato que impresiona a los padres de gran manera, afortunadamente, no necesariamente representa un problema clínico grave.
En niños, el espectro de enfermedades a ser tomadas en cuenta NO es el mismo que en los adultos y muy raras veces tiene un trasfondo de malignidad.
En los últimos 25 años, se ha logrado llegar a encontrar el sitio de sangrado en más del 90% de los casos y se logró superar la cifra de 30 a 50% de casos sin diagnóstico.
El diagnóstico diferencial, se puede relacionar en primera instancia con la edad, la característica física de la sangre, el volumen perdido y los datos clínicos asociados.
Los pasos a seguir:
Primer paso: ¿es sangre?
La sangre del tubo digestivo puede ser: Hematoquecia (sangre rutilante) o melena (sangre negra, “digerida”). Algunas sustancias y alimentos pueden simular ambas características, la prueba que confirma la presencia de sangre es la prueba de bencidina, guaiac o derivados (hemotest, hemocult). Que utilizan el peróxido de hidrogeno como oxidante de componentes sanguíneos.
Segundo paso: ¿sangrado gastrointestinal alto (SGA) o bajo (SGB) ?
Sangre roja, rutilante y que NO se mezcla con las heces, es sugerente de SGB proveniente de región ano-rectal, cuando se mezcla con las heces y adquiere un color más oscuro, es sugerente de SDB proveniente de colon, la sangre alquitranada sugiere foco cercano al ángulo de treitz, (una prueba rápida y barata es la colocación de una sonda gastrointestinal y aspiración, esto para descartar un SGA).
Tercer paso: ¿Cuál es la etiología?
Los datos de la historia clínica, y la cantidad aproximada de sangrado, nos dan la pauta:
El sangrado ano-rectal puede ser un fenómeno único, intermitente o diario.
Las fisuras anales, hiperplasia linfo-nodular, y los pólipos colónicos juveniles producen sangrados muy escasos.
El divertículo de Meckel, las duplicaciones, y los pólipos auto-amputados se asocian a sangrado excesivo.
La edad nos orienta de forma muy importante, las causas más frecuentes por grupos etáreos son:
Recién nacidos: Sangre materna digerida, Enterocolitis necrotizante, malrotación con vólvulo, Enfermedad de Hirschprung, coagulopatía, colitis alérgica.
Lactantes: enfermedad de Hirschprung, fisura anal, colitis alérgica, intususcepción, Divertículo de Meckel, Síndrome urémico-hemolítico, duplicación intestinal, colitis infecciosa, hiperplasia linfo-nodular.
Pre-escolares: Pólipo juvenil, Divertículo de Meckel, colitis infecciosa, síndrome urémico-hemolítico, púrpura de Henoch-Schoenlein.
Escolares: Pólipo juvenil, colitis infecciosa, enfermedad intestinal inflamatoria.
Cuarto paso: Evaluación y manejo.
Lo más importante es evaluar la estabilidad hemodinámica, luego se debe instalar un acceso venoso y restituir los líquidos.
Los exámenes de laboratorio principales son: Biometría hemática, tiempo de protrombina, trombina y tromboplastina, test de Coombs y tipo de sangre.
Los exámenes secundarios son: Endoscopía digestiva, cultivos y radioimagenes contrastadas.
Comentario;
El servicio de Pediatría, recibió en marzo del 2010 a un niño de 6 años, con SDB, sin datos de compromiso hemodinámico, con presencia de hematoquecia abundante y con parámetros laboratoriales normales, las imágenes contrastadas no mostraban un foco de sangrado, ni sugerían la presencia de alteraciones en la pared intestinal, las toxinas de clostridium difficile fueron negativas.
Se inició tratamiento con metronidazol por vía oral, con mejoría parcial en el cuadro y se logro, a través de una dieta rica en fibras y alta en proteínas, separar las evacuaciones de los episodios de sangrado.
El diagnóstico final fue de colitis pseudomembranosa, secundaria al uso de antibióticos para tratar una gastroenteritis infecciosa.
Como podemos ver, la edad, características y hallazgos, coinciden con la literatura revisada, el diagnóstico y manejo coinciden con los pasos sugeridos en este documento y las cuasas pudieron ser evaluadas, según el rango etáreo.
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Cynamon H, Milov D, Andres J. Diagnosis and management of colonic polyps in children. J
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Teitelbaum DH, Qualman S, Caniano D. Hirschprung’s disease, identification of risk factors
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Walsh MC, Kliegman A, Farnaroff A. Necrotizing enterocolitis: a practitioner’s perspective.
Pediatr Rev. 1988:9:219-226.

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