jueves, 22 de julio de 2010

espondilodínia en pediatría

Espondilodínia en pediatría
Autor: José Nuñez del Prado Alcoreza R1P 22/07/2010
Definición: Es el nombre técnico del dolor de espalda, en este caso, aplicado a la edad pediátrica.
Importancia: El dolor de espalda en pediatría es un síntoma poco común pero frecuentemente serio.
El dolor de espalda en la adolescencia, puede ser un punto de corte, entre una enfermedad identificable y el dolor difuso musculo-esquelético de presentación frecuente en edad adulta.
Requiere especial atención, porque cuando se le hace un acercamiento y evaluación sistémica, se puede encontrar un diagnóstico perceptible.
Diagnósticos diferenciales: Son muchos y podemos agruparlos en 4 grupos:
• Dolor referido, desde órganos extra espinales, como: apendicitis, pielonefritis o un absceso del psoas.
• Trauma con desgarro muscular, espondilólisis, espondilolistesis, hernia de disco,
• Infección o inflamación de la columna vertebral, osteomielitis, espondilitis anquilosante juvenil,
• Neoplasias como osteoma osteoide, quiste aneurismático óseo, linfoma, leucemia, neuroblastoma y sarcoma de Ewing
Un dato muy importante para resaltar es que la escoliosis idiopática NO se acompaña de dolor de espalda, si encontramos a un niño con ambos, debemos pensar en un proceso precipitante al dolor, en cambio el síndrome de Scheuermman (cifosis idiopática) si se acompaña de dolor cervical o dorsal.
El dolor que se asocia al ejercicio, usualmente nos resalta un proceso de afección ósea, en sitios de inserción de músculos y tendones, esto se asocia al hecho de que las placas metafisiarias, o de crecimiento son puntos débiles que no están presentes en los adultos.
La espondilólisis, se asocia a actividad deportiva con movimientos bruscos y a repetición de hiperextensión, muy frecuentes en adolescentes (gimnasia, buceo, levantamiento de pesas), todo esto se puede complicar con la espondilosistesis, que es la subluxación de vertebras, por lesión en el espacio interinterarticular.
En el examen físico, en la espondilólisis, el dolor se presenta con maniobras de hiperextensión y es en la línea media, en la espondilolistesis, el dolor es bilateral paravertebral y se acentúa cuando palpamos la musculatura paravertebral.
El diagnóstico de estas dos entidades lo podemos complementar con radiografías de la región lumbar, con el paciente de pie, en tomas antero-posterior, lateral y oblicua.
La hernia de disco se asocia a limitación en la flexión, debilidad en las extremidades inferiores, El diagnóstico se complementa con tomografía o resonancia magnética, por que usualmente la radiografía no presenta alteraciones.
Si el dolor está asociado a procesos sistémicos, en especial reumatológicos, debemos buscar síntomas y signos asociados como: fiebre, pérdida de peso, rash y artritis periférica.
Cuando el dolor se asocia a procesos neoplásicos, usualmente se presenta con: dolor de predominio nocturno, diaforesis nocturna (paciente que tiene mucho sudor nocturno), datos de lesión neurológica como pérdida de control de esfínteres (anal y vesical)
Los estudios de laboratorio que nos pueden ayudar cuando nos inclinamos hacia un diagnóstico son la biometría hemática, proteína C reactiva, velocidad de sedimentación globular, Deshidrogenasa láctica.
Caso Clínico: En el departamento de pediatría del HAP, se interna una paciente de 2 años, con antecedentes de lisencefália, retardo psicomotor severo, desnutrición crónica severa, entre otros.
Un mes antes, se le realizó la inyección de un fármaco para tratamiento por presencia de vejiga neurogénica.
La niña presenta: dolor intenso en región lumbar, referido hacia extremidad inferior derecha, fiebre, masa palpable en cuadrante inferior derecho del abdomen, contractura muscular importante paravertebral derecha, limitación a la abducción de la extremidad inferior derecha.
Se realiza ultrasonido que confirma la presencia de un absceso en el psoas, por lo que se procede al drenaje del mismo y se inicia tratamiento antibiótico con meropenem, amikacina y vancomicina.
Referencias:
Cabral DA, Tucker LB. Malignancies in Children Who Initially Present with Rheumatic Complaints. J Pediatr. 1999; 134:53–57
Fernandez M, Carrol CL, Baker CJ. Discitis and Vertebral Osteomyelitis in Children: An 18-Year Review. Pediatrics. 2000; 105:1299–1304
Mason DE. Back Pain in Children. Pediatr Ann. 1999; 28:727–738
Payne WK, Ogilvie JW. Back Pain in Children and Adolescents. Pediatr Clin North Am. 1996; 43:899–917

jueves, 15 de julio de 2010

sindrome de la piel escaldada

Síndrome estafilocócico de piel escaldada (síndrome de Ritter)
Autor: José Nuñez del Prado Alcoreza R1P 15/072010
Definición: Es un síndrome caracterizado por lesiones cutáneas de diferente tipo de magnitud, que comprende desde el impétigo ampolloso localizado, hasta el compromiso epidérmico generalizado con alteraciones sistémicas.
Prodromos. Se caracteriza por malestar general, fiebre, irritabilidad, hiperestesia cutánea.
Clínica: Se presenta eritema difuso, en regiones de flexión y peri-orificiales, (eritema escarlatiniforme), además puede aparecer conjuntivitis que a veces se complica con supuración.
En casos complicados, aparecen ampollas y erosiones, flácidas y brillosas, en forma difusa. El eritema peri-orificial usualmente presenta disposición en radios, con fisuras y con separación fácil de la epidermis a la presión (signo de nikolsky), posteriormente las áreas que quedan descubiertas de epidermis, suelen complicarse con infecciones, provocar sepsis o desequilibrio hidro-electrolítico.
Fases: Descamativa.- A los 2 a 5 días inicia el eritema, con lesiones que desaparecen espontáneamente a los 10 o 14 días, sin dejar cicatrices.
Una característica importante es que las mucosas están intactas, a pesar de que se puede presentar faringitis, conjuntivitis y descamación en la parte externa de los labios.
Forma Abortiva: Se presenta una variante que tiene eritrodermia (piel roja generalizada), con más agresión en las zonas de flexión, pero sin formar ampollas.
Diagnóstico diferencial: La principal enfermedad para el diagnóstico diferencial es la escarlatina, pero en el síndrome estafilocócico de la piel escaldada no existe petequial en el paladar ni lengua aframbuesada.
Otros diagnósticos diferenciales son: Pénfigo, impétigo ampolloso, hiperqueratosis epidermolítica, reacción a fármacos. Los datos que nos orientan son las capas de la piel que se respetan (solo llega hasta la capa granulosa) y los signos de nikolsky y eritema en todo el cuerpo.
Etiología y Patogenia: el Staphylococcus aureus, (fago 2) es el agente causal, este micro-organismo puede infectar el cordón umbilical, nasofaringe, oído externo, conjuntiva y la sangre.
Diagnóstico: Encontramos ampollas estériles a diferencia del impétigo, sin embargo se puede aislar al agente en hemocultivos y determinar la presencia de toxinas exfoliativas en las lesiones. La lesión dérmica se puede usar para tomar biopsia de piel y ver las capas que están tomadas.
Tratamiento: Se debe administrar una penicilina semi-sintética resistente a penicilinasa, Se añade clindamicina para inhibir la acción de las toxinas, se puede limpiar y humidificar las lesiones con emolientes.
Complicaciones: Pueden aparecer.- Sepsis, desequilibrio hidroelectrolítico, falla en la regulación térmica, neumonía y celulitis.
Comentario: El servicio de pediatría del HAP, recibió a una niña de 4 meses de vida, con cuadro de inicio súbito, con aparición de lesiones dérmicas periorificiales en región facial y cervical, ingle y zonas de flexión, que se descaman y drenan líquido seroso, cuadro que no se asocia a eventos de exposición al sol, ni otro tipo de datos clínicos.
La valoración clínica muestra lesiones compatibles con la descripción de la enfermedad de Ritter y además los signos de Nikolsky, la ausencia de lesiones en mucosas y la ausencia de antecedentes de ingesta de fármacos o infecciones de vías respiratorias altas previas, son orientadoras.
Se trata con Dicloxacilina endovenosa y emolientes, con reversión del cuadro en 7 días, aún se encuentra en estudio una posible asociación a inmunodeficiencia de inmunoglobulina A, que puede ser el predisponente a la infección de mucosas y por lo tanto el foco de entrada a la sangre. El hemocultivo es positivo para Staphyloccocus aureus al igual que el exudado faríngeo.
Referencias:
Barbagallo J, Tager P, Ingleton R, et al: Cutaneous tuberculosis: Diagnosis and treatment. Am J Clin Dermatol 2002;3:319-328.
Herbst R: Perineal streptococcal dermatitis/disease: Recognition and management. Am J Clin Dermatol 2003;4:555-560.
Johnston GA: Treatment of bullous impetigo and staphylococcal scalded skin syndrome in infants. Expert Rev Anti Infect Ther 2004;3:439-446.
Konig S, Verhagen AP, van Suijlekom-Smit, et al: Interventions in impetigo. Cochrane Database Syst Rev 2004;2:CD003261.
Lewis FM, Marsh BJ, von Reyn CF: Fish tank exposure and cutaneous infections due to Mycobacterium marinum: Tuberculin skin testing, treatment and prevention. Clin Infect Dis 2003;37:390-397.
Luelmo-Aguilar J, Santandreu MS: Folliculitis: Recognition and management. Am J Clin Dermatol 2004;5:301-310.
Lyon M, Doehring MC: Blistering distal dactylitis: A case series in children under nine months of age. J Emerg Med 2004;26:421-423.
Morris A: Cellulitis and erysipelas. Clin Evid 2003;10:1878-1883.
Patel GK: Treatment of staphylococcal scalded skin syndrome. Expert Rev Anti Infect Ther 2004;2:575-587.
Recih HL, Williams-Fadeyi D, Naik NS, et al: Nonpseudomonal ecthyma gangrenosum. J Am Acad Dermatol 2004;50:S114-S117.
Sladden MJ, Johnston GA: Common skin infections in children. Br Med J 2204;329:95-99.
Wong CH, Wang US: The diagnosis of necrotizing fasciitis. Curr Opin Infect Dis 2005;18:101-106.