sábado, 26 de junio de 2010

Sx McCune-Albright

Monserrat Páez Villa R1P

Consiste en al menos 2 de los hallazgos de la triada integrada por displasia fibrosa poliostótica, manchas café-au-lait e hiperfunción autónoma endocrina. Síndrome poco frecuente, cuya incidencia es desconocida, es más frecuente en el sexo femenino (95%). Se detecta a cualquier edad, sin distinción de raza y cualquier hueso puede estar afectado.

Las alteraciones en los huesos, la piel y los ovarios (pubertad precoz) son las más frecuentes; no es rara la asociación con endocrinopatías (acromegalia o
gigantismo, hipertiroidismo y enfermedad de Cushing) así como con otras enfermedades (hipofosfatemia, hepatopatías crónicas, taquicardia y raramente, muerte súbita, posiblemente por arritmias cardiacas).

Es el resultado de una mutación somática postzigótica en el gen codificador de la proteína G estimulatoria (Gsa). La proteína G está involucrada en la transmisión de señales hormonales intracelularmente. Produce una activación constitutiva de una cascada de señales intracelulares en ausencia de estimulación hormonal, se mantiene activada la subunidad Gsa, es constante la estimulación de la adenilciclasa y se producen persistentemente altos niveles intracelulares de AMP cíclico.

La displasia fibrosa afecta más al esqueleto axial, las costillas y los huesos del macizo cráneo-facial, y en el esqueleto apendicular, la tibia y el fémur proximal. Las afectaciones predominan en uno de los hemicuerpos y varían desde áreas pequeñas y asintomáticas, hasta lesiones desfiguradoras con frecuentes fracturas patológicas y atrapamientos de nervios periféricos, trastornos de la visión (ceguera y proptosis) y de la audición (sordera y vértigos). Hacia los10 años de edad, frecuentemente los pacientes presentan deformidades angulares óseas. La deformidad del cuello femoral causa coxa vara progresiva.

Las manchas café-au-lait son hiperpigmentación de la lámina basal, el color varía. Su tamaño es variable, pueden tener una distribución segmentaria y con frecuencia predominan en un hemicuerpo. Las lesiones individuales no suelen pasar la línea media. Sus bordes son irregulares, a diferencia de las lesiones de la neurofibromatosis que son de bordes regulares.

Las alteraciones hepáticas varían desde la elevación moderada de las transaminasas hasta la ictericia neonatal y las colestasis crónicas.

La pubertad precoz, el defecto endocrino más frecuente, es el resultado de una función gonadotropinaindependiente, más común en el sexo femenino con presencia de ginecomastias y sangrado vaginal. A causa de la exposición excesiva a los estrógenos se incrementa la velocidad de crecimiento y se adelanta la madurez esquelética, lo que trae como consecuencia una estatura baja final.

Debe realizarse diagnóstico diferencial con:
• Displasia fibrosa monostótica
• Neurofibromatosis
• Hipertiroidismo
• Síndrome de Cushing
• Terapia con glucocorticoides
• Terapia con hormonas tiroideas
• Gigantismo y acromegalia
• Raquitismo hipofosfatémico
• Pubertad precoz de tipo central
• Tumor funcionante de ovario
• Síndrome de Mazabraud
• Enfermedad de Paget
• Síndrome de Proteus

Estudios complementarios:
• Calcio y fósforo sérico
• Fosfatasa alcalina sérica
• N-telopéptidos e hidroxiprolina urinarios
• Osteocalcina sérica
• Enzimas hepáticas
• Hormonas tiroideas
• TSH
• ACTH sérica
• Cortisol urinario
• Hormona del crecimiento
• Estradiol sérico, FSH y LH, testosterona sérica, en caso de pubertad precoz.

Estudios imagenológicos:
• Ultrasonidos de la pelvis, para detectar y medir quistes de ovarios (de predominio unilateral) así como de las partes blandas, para detectar tumoraciones.
• Tomografía axial computadorizada de abdomen y de cráneo, para detectar hiperplasia suprarrenal y atrapamiento de nervios intracraneales.
• Edad ósea.
• Gammagráfia ósea.

Histológicamente, las zonas afectadas por la displasia fibrosa presentan abundantes células similares a los fibroblastos con mínima matriz extracelular, exceso de células proosteogénicas que maduran en osteoblastos anormales. Existe un patrón óseo desorganizado, el osteoide es de forma irregular con un estroma fibroso muy celular.

El tratamiento requiere un abordaje multidisciplinario de ortopédicos, endocrinólogos, psicólogos y pediatras.

La displasia fibrosa poliostótica severa con dolores óseos se trata con bifosfonatos. Alivian el dolor, reducen la frecuencia de las fracturas patológicas y enlentecen la evolución de la enfermedad ósea. Los bifosfonatos se unen a la superficie de los cristales de hidroxiapatita e inhiben la disolución de dichos cristales. Reducen de la producción de proteínas y enzimas lisosomales por los osteoclastos y de las unidades de remodelación de hueso
neoformado. Los nuevos bifosfonatos (alendronato, pamidronato, reisendronato y tiludronato) son poderosos inhibidores de los osteoclastos con mínimos efectos en la mineralización ósea.

Bibliografía:
• Frassica FJ. Fibrous dysplasia. Disponible en URL: http://www.ortho.hyperguide.com/tutorial/ tumors (Feb 2005).
• Shenker A, Weinstein LS, Moran A, Pescovitz OH, Charest NJ, Boney CM, et al. Severe endocrine and nonendocrine manifestations of the McCune Albright syndrome associated with activating mutations of stimulatory G protein Gs. J Pediatr. 1993;123:509-18.

martes, 15 de junio de 2010

quiste tirogloso

Quiste tirogloso
Autor: José Nuñez del Prado Alcoreza R1P 15/06/2010
Definición: Es un quiste que se origina a partir del remanente del conducto tirogloso, un componente embrionario del segundo arco branquial, ubicado en la región cervical anterior, en la línea media y que puede extenderse hasta la base de la lengua.
Etiología: El quiste tirogloso es de origen congénito, por defecto de invaginación del conducto tirogloso.
Epidemiología: La mayor frecuencia de presentación es en niños en la edad pre-escolar. Es la segunda tumoración cervical más frecuente en pediatría, después de la linfadenopatía benigna.
En un porcentaje muy bajo (1%) el tejido puede ser de tipo maligno, generado a partir de tejido tiroideo.
Cuadro clínico:
Se presenta cuando el quiste tirogloso se infecta o cuando se obstruye uno de los cabos terminales del mismo.
El cuadro clínico se caracteriza por la presencia de una masa fluctuante que se asocia a dolor súbito en región cervical anterior, sobre la línea media, acompañada de odinofagia y en casos complicados, de dificultad respiratoria. La diferencia principal con el quiste branquial, es el antecedente de infección de vías respiratorias altas en las dos semanas previas.
Síntomas acompañantes: nauseas, vómitos, dificultad respiratoria por obstrucción de la vía aérea, (cianosis peri-oral y periférica). En casos de formación de un absceso, se presentan síntomas generales como fiebre, tos y escalofríos.
Examen físico: Evaluar el estado general, la región cervical anterior, con incremento de volumen localizado sobre la línea media, dificultad en movimientos deglutorios, dolor a la palpación local, movilización fácil de la masa fluctuante, y consistencia blanda de la misma.
El signo considerado patogmomónico en esta entidad es la movilización vertical de la masa cuando se deglute o con la protrusión de la lengua.
La localización puede variar entre el hueso hioides y la base de la lengua en el piso de la boca.
Exámenes complementarios: laboratoriales: biometría hemática, que está alterada con un patrón de leucocitosis y neutrofilia en casos de abscedación, radiografía cervical lateral, ultrasonido (USG) cervical, que también puede ser utilizado como parte de un método de punción aspirativa guiada por USG y tomografía computarizada para establecer diagnósticos diferenciales.
En casos de sospecha de presencia de tejido tiroideo, se puede realizar una gammagrafía para detectar el tejido captador de iodo.
Tratamiento: En caso de infecciones no complicadas con absceso, se puede administrar antibiótico terapia con clindamicina y la posterior resección quirúrgica con el método de Sistrunk modificado.
En casos de abscedación y obstrucción de la vía aérea, la resección quirúrgica y/o punción aspirativa es la conducta a seguir.
Comentario: El servicio de pediatría del HAP, recibió a una niña de 1 mes de vida, con cuadro de inicio súbito, con aparición de masa fluctuante en región cervical anterior, a nivel de línea media, un centímetro por debajo del mentón. La misma crece durante un periodo de dos días antes de ser trasladada para su evaluación médica.
En el examen físico se percibe la masa en región cervical, la misma es móvil yse acompaña de aleteo nasal, estridor respiratorio y disfagia.
Durante la hospitalización, se realiza ultrasonido y tomografía, los cuales muestran la presencia de un quiste en relación con la base de la lengua, con capsula gruesa y trabéculas en el interior, contenido aparentemente líquido, homogéneo.
Se inicia terapia antibiótica con ceftriaxona y doxiciclina durante dos días y actualmente se encuentra en evaluación de procedimiento a seguir (punción aspirativa y resección quirúrgica).
Referencias:
Brousseau VJ, Solares CA, Xu M, et al: Thyroglossal duct cysts: Presentation and management in children versus adults. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2003;67:1285-1290.
MEDINA VEGA, L.D., MARQUEZ RANCANO, E., CONCEPCION GUZMAN, J. et al. Correlación clínico-citohistológica de los quistes congénitos cervicales. Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac. [online]. 2004, vol. 26, no. 1 [citado 2008-02-08], pp. 22-28.
M. Echenique Elizondo. Cáncer tiroideo sobre quiste de conducto tirogloso (en español). Cir Esp 2000; 67: 567-571.
Brewis C, Mahadevan M, Bailey CM, Drake DP; Investigation and treatment of thyroglossal cysts in children. Journal of the Royal Society of Medicine 93: pp. 18-21.
Ghaneim A, Atkins P; The management of thyroglossal duct cysts; Int J Clin Pract. 1997 Nov-Dec;51(8):512-3.

quiste tirogloso

Quiste tirogloso
Autor: José Nuñez del Prado Alcoreza R1P 15/06/2010
Definición: Es un quiste que se origina a partir del remanente del conducto tirogloso, un componente embrionario del segundo arco branquial, ubicado en la región cervical anterior, en la línea media y que puede extenderse hasta la base de la lengua.
Etiología: El quiste tirogloso es de origen congénito, por defecto de invaginación del conducto tirogloso.
Epidemiología: La mayor frecuencia de presentación es en niños en la edad pre-escolar. Es la segunda tumoración cervical más frecuente en pediatría, después de la linfadenopatía benigna.
En un porcentaje muy bajo (1%) el tejido puede ser de tipo maligno, generado a partir de tejido tiroideo.
Cuadro clínico:
Se presenta cuando el quiste tirogloso se infecta o cuando se obstruye uno de los cabos terminales del mismo.
El cuadro clínico se caracteriza por la presencia de una masa fluctuante que se asocia a dolor súbito en región cervical anterior, sobre la línea media, acompañada de odinofagia y en casos complicados, de dificultad respiratoria. La diferencia principal con el quiste branquial, es el antecedente de infección de vías respiratorias altas en las dos semanas previas.
Síntomas acompañantes: nauseas, vómitos, dificultad respiratoria por obstrucción de la vía aérea, (cianosis peri-oral y periférica). En casos de formación de un absceso, se presentan síntomas generales como fiebre, tos y escalofríos.
Examen físico: Evaluar el estado general, la región cervical anterior, con incremento de volumen localizado sobre la línea media, dificultad en movimientos deglutorios, dolor a la palpación local, movilización fácil de la masa fluctuante, y consistencia blanda de la misma.
El signo considerado patogmomónico en esta entidad es la movilización vertical de la masa cuando se deglute o con la protrusión de la lengua.
La localización puede variar entre el hueso hioides y la base de la lengua en el piso de la boca.
Exámenes complementarios: laboratoriales: biometría hemática, que está alterada con un patrón de leucocitosis y neutrofilia en casos de abscedación, radiografía cervical lateral, ultrasonido (USG) cervical, que también puede ser utilizado como parte de un método de punción aspirativa guiada por USG y tomografía computarizada para establecer diagnósticos diferenciales.
En casos de sospecha de presencia de tejido tiroideo, se puede realizar una gammagrafía para detectar el tejido captador de iodo.
Tratamiento: En caso de infecciones no complicadas con absceso, se puede administrar antibiótico terapia con clindamicina y la posterior resección quirúrgica con el método de Sistrunk modificado.
En casos de abscedación y obstrucción de la vía aérea, la resección quirúrgica y/o punción aspirativa es la conducta a seguir.
Comentario: El servicio de pediatría del HAP, recibió a una niña de 1 mes de vida, con cuadro de inicio súbito, con aparición de masa fluctuante en región cervical anterior, a nivel de línea media, un centímetro por debajo del mentón. La misma crece durante un periodo de dos días antes de ser trasladada para su evaluación médica.
En el examen físico se percibe la masa en región cervical, la misma es móvil yse acompaña de aleteo nasal, estridor respiratorio y disfagia.
Durante la hospitalización, se realiza ultrasonido y tomografía, los cuales muestran la presencia de un quiste en relación con la base de la lengua, con capsula gruesa y trabéculas en el interior, contenido aparentemente líquido, homogéneo.
Se inicia terapia antibiótica con ceftriaxona y doxiciclina durante dos días y actualmente se encuentra en evaluación de procedimiento a seguir (punción aspirativa y resección quirúrgica).
Referencias:
Brousseau VJ, Solares CA, Xu M, et al: Thyroglossal duct cysts: Presentation and management in children versus adults. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2003;67:1285-1290.
MEDINA VEGA, L.D., MARQUEZ RANCANO, E., CONCEPCION GUZMAN, J. et al. Correlación clínico-citohistológica de los quistes congénitos cervicales. Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac. [online]. 2004, vol. 26, no. 1 [citado 2008-02-08], pp. 22-28.
M. Echenique Elizondo. Cáncer tiroideo sobre quiste de conducto tirogloso (en español). Cir Esp 2000; 67: 567-571.
Brewis C, Mahadevan M, Bailey CM, Drake DP; Investigation and treatment of thyroglossal cysts in children. Journal of the Royal Society of Medicine 93: pp. 18-21.
Ghaneim A, Atkins P; The management of thyroglossal duct cysts; Int J Clin Pract. 1997 Nov-Dec;51(8):512-3.

sábado, 5 de junio de 2010

NEUROMIELITIS ÓPTICA

Dra. Monserrat Páez Villa R1P 050610.

También conocida como enfermedad de Devic, pertenece al grupo de las enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central, afecta de manera significativa los nervios ópticos y la medula espinal. La relación de la neuromielitis óptica y la Esclerosis Múltiple ha sido controversial, considerándose una variante de esta última; datos recientes muestran que puede ser distinguida de la Esclerosis Múltiple desde el punto de vista clínico, neuroimagenológico, de laboratorio y por criterios anatomopatológicos.
La reciente identificación de un anticuerpo específico para esta entidad, IgG-NMO (contra el canal del agua aquaporina 4), representó un avance importante para diferenciar la neuromielitis óptica (NMO) de otros desordenes desmielinizantes. Entidad propia, desmielinizante , recurrente y para la cual existen criterios diagnósticos: presencia de neuritis óptica y/o mielitis aguda, y de al menos dos de los siguientes tres criterios de soporte, RMN de cráneo al inicio negativa, RMN en T2 que muestra incremento de la señal en 3 ó más segmentos vertebrales contiguos y seropositividad al IgG –NMO.
Desorden poco frecuente en la población occidental, en el Noroeste de Inglaterra se estimó un mínimo de incidencia de 0,4/millón/año y una prevalencia de 4/millón, representando solo un caso por cada 200 con enfermedades desmielinizantes en esta población. Esto contrasta con una alta incidencia de la neuromielitis óptica (NMO) en la población Asiática, Afro-Caribeña y en descendientes Suramericanos, implicando factores genéticos no claramente establecidos. Resulta predominante en la población femenina 9:1 con respecto a los hombres. La edad media de inicio, se estima alrededor de los 40 años, aunque algunos casos han sido reportados en edades más tempranas.
El cuadro clínico se caracteriza por ataques de neuritis óptica siendo más comunes unilaterales que bilaterales, estos y los de mielitis son generalmente secuenciales y más raramente pueden ocurrir de manera simultánea. Muchos de estos pacientes presentan varios ataques de neuritis óptica antes de aparecer el cuadro de mielitis aguda, pudiendo ocurrir también lo contrario, el intervalo que separa a estos dos episodios puede ser de años o décadas. Son más frecuentes la formas recurrentes (80%) que las monofásicas (20%). Dolor ocular con pérdida de la visión, mielitis que se manifiesta por una paraplejía simétrica importante, alteraciones de la sensibilidad por debajo de la lesión, y disfunción urinaria, son las manifestaciones típicas de la neuromielitis óptica. La mielitis cervical puede extenderse hacia el interior del tallo cerebral causando nausea, hipo, o fallo respiratorio neurogénico agudo. Los espasmos tónicos paroxísticos, que resultan muy dolorosos y discapacitantes para el paciente así como el signo de Lhermitte’s (sensación de descarga eléctrica en extremidades y columna vertebral a la flexión del cuello) pueden ser comunes.
Supervivencia del 68% a los 5 años de diagnosticada la enfermedad, la muerte se asocia generalmente a una afectación grave de la medula espinal y al compromiso respiratorio
Durante los ataques de mielitis aguda se puede observar una pleocitosis notable, a menudo con predomino de polimorfonucleares, alcanzando cifras de 50 a 1000×106 leucocitos por litro. La síntesis intratecal de bandas oligoclonales resulta poco frecuente en neuromielitis óptica alrededor del 25%.
La desmielinización en la neuromielitis óptica se extiende a varios segmentos de la medula espinal, ocasionando necrosis y cavitación afectando sustancia blanca y gris en la medula espinal y lesionando los nervios ópticos. Los eosinófilos y neutrófilos son comúnmente encontrados en los infiltrados inflamatorios de las lesiones activas de la neuromielitis óptica, existiendo también hialinización y engrosamiento vascular.
Las inmunoglobulinas y componentes del complemento se encuentran depositados en forma de anillo, conteniendo en el centro un vaso sanguíneo, conformando patrones de rosetas en las lesiones activas de neuromielitis óptica.
Se detectaron autoanticuerpos antinucleares en el suero de pacientes con neuromielitis óptica en un 50%, además se ha visto frecuentemente autoanticuerpos no órgano específicos , en particular anti-RO, en el suero de pacientes con mielitis o neuromielitis óptica recidivante en un 77%, siendo solamente manifiestos en un 33% con enfermedad monofásica.
Anticuerpo (IgG-NMO) con 73% de sensibilidad y 91% de especificidad clínicamente definida. Este autoanticuerpo afecta las áreas del sistema nervioso central que contienen mayores concentraciones de aquaporina 4, coincidiendo con las áreas de anormalidad cerebrales vistas en la resonancia magnética nuclear. En el sistema nervioso el IgG-NMO se confina selectivamente en la cara abluminal de los microvasos, pía, subpía, en una distribución que es análoga al depósito de inmunocomplejos en lesiones encontradas en la medula espinal de los pacientes con neuromielitis óptica.
En la medula renal estos autoanticuerpos se encuentran en los túbulos colectores distales y en la mucosa gástrica, aparecen también en el epitelio de las membranas basolaterales de las células parietales. La función renal aparentemente normal en los pacientes con neuromielitis óptica parece deberse a una menor contribución de este canal del agua (aquaporina 4) en la homeostasis en la nefrona, en contraste con un mayor rol y riqueza de este canal en el sistema nervioso central.
La manifestación imagenológica más evidente en la neuromielitis óptica es una lesión medular que se extiende de manera amplia longitudinalmente por tres o más segmentos medulares. Esta lesión es hipointensa en T1 e hiperintensa en T2 en la RMN. Las lesiones están situadas centralmente dentro de la medula espinal y a menudo captan contraste de manera heterogénea. Ocasionalmente estas lesiones pueden ser identificadas en los nervios ópticos.
El tratamiento de primera línea se realiza con metilprednisolona (1 gramo diario por 5 días). El tratamiento de segunda línea plasmaféresis 55ml/kg en cada intercambio que se realiza en días alternos durante 14 días. Tratamiento preventivo de las recaídas con azatioprina (2-3mg/kg/d), usándose tanto en monoterapia como combinada con esteroides orales (prednisona 1mg/kg/d), en caso de que exista una mala respuesta o intolerancia con micofenolato de mofetilo en dosis de 1-3g, la mitoxantrona (12mg/m2 /mes) durante 6 meses seguido de tres dosis adicionales cada 3 meses [61]. Se ha informado beneficios con el uso de la Inmunoglobulina IV, Rituximab (anti-IgG CD20), medicamento que agota de manera selectiva los linfocitos B y que se administra en infusión a una dosis de 375 mg/ m2 /semanal por cuatro semanas, utilizando como marcador para evaluar respuesta el CD19 (mediante técnica de fluorescencia), cuando se hace detectable, se usan dosis adicionales de 1000mg por dos semanas, observándose mejoría clínica.
Bibliografía
1. Miyazawa I, Fujihara K, Itoyama Y. Eugene Devic (1858–1930). J Neurol 2002;249:351–2.
2. Wingerchuk DM, Lennon VA, Pittock SJ, et al. Revised diagnostic criteria for neuromyelitis optica. Neurology 2006;66:1485–1489
3. Lennon VA, Kryzer TJ, Pittock SJ, et al. IgG marker of optic-spinal multiple sclerosis binds to the aquaporin-4 water channel. J Exp Med 2005;202:473–7.
4. Lennon VA, Wingerchuk DM, Kryzer TJ, et al. A serum autoantibody marker of neuromyelitis optica: distinction from multiple sclerosis. Lancet 2004;364:2106–12.
5. Jacob A, Das K, Nicholas R, et al. Neuromyelitis optica (Devic’s disease) in the United Kingdom: epidemiology, clinical, radiological and therapy profile in the first 42 patients. In: American Academy of Neurology 57th Annual Meeting; April 9–16, 2005, Miami Beach, Florida. Abstract PO5.133.